Lưu ý: Đơn xin phúc khảo nộp về trường trước ngày 02/8/2021.
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự  do – Hạnh phúc
                                                                                      

Kính gửi:
- Đơn vị (nơi) đăng ký dự thi.........................................
- Hội đồng thi TN THPT năm 2021 tỉnh Lâm Đồng.
 
Họ và tên thí sinh: .................................................................... Giới tính: ...................
Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................. Dân tộc: ....................
Nơi sinh: .....................................
Chứng minh nhân dân số: ........................................ Số điện thoại:.............................
Đã dự Kỳ thi Tốt nghiệp THPT năm 2021:
Tại Điểm thi:..........................................................................
Số báo danh:..........................
Đề nghị phúc khảo điểm bài thi các môn sau:

                           
Chú ý: Thí sinh chỉ ghi phòng thi và điểm bài thi vào dòng của các môn thi đề nghị phúc khảo.
Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.